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　　案例八

　　一般资料：求助者，男，22岁，高中学历，未婚，公司职员。

　　求助者主述：近一年来，求助者感觉心烦意乱，什么也做不了，腹部有时疼痛，但又说不上具体是哪里，最近头疼越来越厉害了，感觉像要炸开了一样。总认为自己有罪，经常说：“我活不了几天了，我有罪。”听到火车鸣响就害怕，见到鸡鸣狗叫也恐慌，见到公安人员就称“我有罪”，回家后就问家人：“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别人都知道？”不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”，看见小汽车就恐惧地问他人：“那是不是来逮捕我的？”

　　心理咨询师观察和了解到的情况：求助者的衣着不是很整洁，头发比较凌乱，紧张不安，言行怪异，举止慌张，不时东张西望。

　　求助者的母亲反映，求助者自小沉默寡言，交往少，脾气暴躁，与父亲关系极好，1年前因父亲病故和失恋，开始失眠、呆滞、郁郁不乐。求助者记忆智能无障碍，只是孤独离群；生活懒散，时而恐惧、激越，时而自语自笑、凝神倾听。一次，突然对电风扇下跪，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸”。认为自己脑子想的事被别人知道了，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表”。问求助者为什么时哭时笑，求助者回答：“我脑子被一死者控制，我哭笑不受自己支配。”求助者现在已经不能上班了，整天呆在家里。经常发呆，做事丢三落四，很少与人交流。原来母子的关系很好，现在当母亲身体不舒服时，关系和体贴很少。曾经出现过一次外跑，三天后回家，问其三天去哪了，求助者无法回答。目前未出现打人毁物。劝其来心理咨询，说自己心理没病，干吗去看心理咨询，这次是来检查身体，检查显示各项生理指标正常，无脑器质性病变。骗他说是来看看脑子是不是被别人控制，才勉强前来。

　　根据以上案例内容，回答以下问题。

　　1．对该求助者目前的身心和社会功能状态进行整理。（10分）

　　答：对该求助者目前的身心和社会功能状态的整理如下：

　　(1)精神状态考试大论坛

　　①感知觉、注意品质、记忆、思维状态：内感性不适、幻听、思维被洞悉感。

　　②情绪、情感表现：情绪低落、情感淡漠。

　　③意志行为（自控能力、言行一致性等）：意志减退、兴趣减退、有外跑行为。

　　④人格完整性、相对稳定性：人格的完整性受到损害。

　　(2)身体状态。

　　①有躯体异常感觉：头痛、内感性不适。

　　②求助者近期体检报告：正常

　　(3)社会工作与社会交往

　　①工作动机和考勤状态（在校学生学习动机和考勤状况）：已不能工作。

　　②社会交往状况（接触是否良好）：社会交往很少。

　　2．该求助者最可能的诊断及诊断依据是什么？（20分）来

　　答：(1)该求助者最可能的诊断是心理异常、精神分裂症。

　　(2)诊断依据如下：

　　①根据病与非病三原则，求助者的主客观世界之间失去了统一性，求助者的知情意之间的一致性丧失，求助者的个性的相对稳定性遭到破坏，因此，求助者属于心理异常。

　　②求助者对自己的症状没有自知力，没有主动求治的愿望和行为，症状持续时间在一年以上，社会功能受损严重，脑器质性检查正常，出现了幻听、思维被洞悉感等精神分裂症的典型症状，因此，求助者属于精神分裂症。

　　3．对本案例应选择何种心理测验进行检查？（10分）

　　答：本案例的求助者属于精神分裂症，可选用的心理测验如下：

　　(1)可以选择MMPI测定其病理人格和程度，同时也可以对神经症与精神病症状进行鉴别。

　　(2)可以选用SAS、SDS对求助者的抑郁和焦虑症状的状态和程度进行描述。

　　(3)可以选用SCL-90对求助者的主要症状进行描述。

　　(4)也可以选用其他适合精神分裂症患者使用的量表。

　　4．对该求助者需做哪些鉴别诊断？（15分）

　　答：对求助者需做的鉴别诊断包括：

　　(1)与焦虑性神经症相鉴别

　　焦虑性神经症的焦虑症状应是原发症状而不是诱发症状，本案例的求助者虽然有焦虑的症状，但是焦虑只是作为一个诱发症状出现，因此，排除焦虑症。

　　(2)与抑郁性神经症相鉴别

　　抑郁性神经症的典型特征包括：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，失眠早醒，昼重夜轻，严重者伴有自杀倾向。本案例中，求助者虽有情绪低落的症状，但其主要症状是幻听和思维障碍，因此，排除抑郁性神经症。

　　(3)与脑器质性病变相鉴别

　　求助者的身体检查显示，其脑器质功能正常，因此，排除脑器质性病变。

　　5．试述判断正常与异常的心理活动的三项原则。（10分）

　　答：判断正常与异常的心理活动的三项原则如下：

　　(1)主观世界与客观世界的统一性原则

　　①因为心理是客观现实的反映，所以任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。不管是谁也不管是在怎样的社会历史条件和文化背景中，如果一个人说他看到或听到了什么，而客观世界中当时并不存在引起他这种感觉的刺激物，那么，可以肯定，这个人的精神活动不正常了，他产生了幻觉。

　　②一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事实的规定性时便形成妄想。这些都是观察和评价人的精神与行为的关键，称为同一性（或统一性）标准。人的精神或行为只要与外界环境失去统一，必然不能被人理解。

　　③在精神病学临床上，常把“自知力”作为是否有精神病的指标，其实这一标准已涵盖在以上标准之中。“无自知力”或“自知力不完整”，是一种求助者对自身状态的反映错误或自我认知统一性原则的丧失。

　　(2)精神活动的内在协调一致性原则

　　人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它自身确实是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。比如一个人遇到一件令人愉快的事，或是对痛苦的事做出快乐的反应，就可以认为他的心理过程失去了协调一致性，转为异常状态。

　　(3)个性的相对稳定性原则

　　每个人在自己长期的生活道路上都会形成自己独特的个性心理特征。这种个性特征形成之后具有相对的稳定性，可以把个性的相对稳定性作为区分精神活动正常与异常的标准之一。在没有重大外界变革的情况下，也要怀疑一个人的精神活动是否出现异常。比如一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷淡，如果在他的生活环境中找不到足以促使他发生如此改变的原因时，就可以认为他的精神活动已经偏离了正常轨道。

　　6．对于本案例的求助者，心理咨询师还需要了解的内容有哪些？（10分）

　　答：咨询师还应该了解该求助者的如下资料：

　　(1)该求助者的出生情况。

　　(2)该求助者的家族史。

　　(3)该求助者的既往疾病史。

　　(4)该求助者的既往心理咨询史。

　　(5)该求助者是否存在未暴露的症状，如被害妄想等。

　　(6)该求助者的朋友、同事反映的情况。

　　7．咨询师与求助者不匹配的情况有哪些？（15分）

　　答：咨询师与求助者不匹配的情况有以下三类：

　　(1)欠缺型

　　由于咨询师的训练重点不一，擅长内容不一，因而，对某些类型的咨询内容很可能不懂、不擅长。比如：一位学校咨询师在婚姻咨询上可能不十分在行，并非说他就一定不会，但远不如婚姻咨询师那样得心应手；而一位婚姻咨询师很可能对学生的学习问题束手无策，这就需要学校咨询师的帮助。

　　有些求助者的问题涉及精神疾病范畴，咨询师很可能具备一定的精神医学知识，但不具备这方面的咨询能力，就应及时介绍到适合的咨询师或部门去，以免耽误时机，产生不良后果。

　　不仅如此，人员的搭配也很重要。一个年轻人去咨询老年夫妻间的矛盾或许就不如一位有阅历的中老年咨询师更让人放心；有些咨询师不善于对儿童咨询；有些不善于对年轻女性咨询。所以，人尽其才，是提高咨询效率的重要途径之一，也是职业道德的要求。

　　(2)忌讳型

　　忌讳型指有些咨询师在价值观念上、情感方式上很可能对某些人、某些咨询内容，持有某种程度的敏感、偏见、忌讳，如果这样的话，就很容易走入误区。

　　咨询师本人也应该常常接受督导，以提高自己的心理健康水平，更能宽容各种不同的价值观念、思维方式。

　　(3)冲突型

　　咨询师与求助者可能在个性等方面存在着某种不协调。比如，有些咨询师对那些盛气凌人、咄咄逼人、爱指手划脚的求助者感到不适应；有些则对那些过于内向、谈吐畏缩的求助者很不习惯；有些人对求助者的移情感到害怕。

　　另一种情况是有些求助者对咨询师信奉的某种理论方法持不信任态度，那么就不能使用该方法咨询。比如，有些求助者对弗洛伊德的精神分析印象不好，故不愿接受释梦、自由联想等方法，如同迷信中医的人可能不愿接受西医治疗一样。

　　8．本案例如何处理？（10分）

　　答：本案例的处理方式如下：

　　(1)案例具有典型的精神病性症状，属于精神病性障碍，不属于心理咨询的范畴。

　　(2)本案例的处理原则是：转入专科医院进一步诊断治疗。